Vineta Fellman

Neonatologian emeritaprofessori Vineta Fellman kertoo tutkimustyöstä keskoslasten kehityksestä ja pehmeiden arvojen tärkeydestä hoidossa:

Säätiön hanketuki loi perustan keskosena syntyneiden lasten kehityksen pitkän aikavälin tutkimukselle Suomessa

Signe ja Ane Gyllenbergin säätiö on tukenut keskosena syntyneiden lasten kehitykseen liittyvää tutkimustyötäni ja kehitysennusteen parantamiseen tähtääviä hoitotutkimuksia kahtena peräkkäisenä ajanjaksona.

Ensimmäinen tukijakso oli 1980-luvulla, kun tein väitöskirjaani Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa. Keskosten tehohoito kehittyi tuolloin teknologisten edistysaskeleiden myötä, ja entistä useampi erittäin pieni keskonen (ennen 28. raskausviikkoa syntynyt keskonen) jäi henkiin. Väitöskirjassani tutkin kollegoiden kanssa, voidaanko ennen synnytystä tai synnytyksen aikana löydetyistä stressin ja hapenpuutteen biokemiallisista merkkiaineista ennustaa vauvalle aiheutuvaa vakavaa riskiä saada neurokognitiivisia häiriöitä 1–2 vuoden iässä. Tärkein havainto oli, että pienet Apgarin pisteet (heti synnytyksen jälkeen välillä 0–10 annettavat pisteet, joilla kuvataan vauvan yleisvointia hengityksen, sydämen sykkeen, ihon värin, lihasten jäntevyyden ja ärtyvyyden perusteella) kertovat synnytyksen etenemisen välittömistä vaikutuksista vauvaan mutta eivät hapenpuutteesta. Sen sijaan napanuoran valtimon pieni pH-arvo viittaa hapenpuutteeeseen. Koska kummallakaan ei ole vankkaa prognostista merkitystä, ryhdyttiin kansainvälisesti etsimään tekijöitä, jotka ennustaisivat riskiä paremmin. Sekä Apgarin pisteitä että napanuoran valtimon pH-arvoa käytetään yhä kliinisessä työssä kuvaamaan syntymän jälkeistä välitöntä tilannetta.

Vastasyntyneiden hoidossa tapahtui 1990-luvulla paljon tärkeää edistystä: surfaktanttihoito otettiin käyttöön keskosten kehittymättömille keuhkoille tyypillisen sairauden (RDS-taudin eli hengitysvaikeusoireyhtymän) hoitoon ja keskosten hengitystä tukemaan kehitettiin hengityskoneita ja muita laitteita. Vuosituhannen vaihteessa alettiin puhua niin kutsutusta erittäin pienten keskosten proaktiivisesta hoidosta, ja nykyisin synnytyksiä ja syntyneitä keskosia hoidetaan jo 23. raskausviikosta alkaen. Tällaisten edistysaskeleiden innostamana käynnistin tutkimushankkeen, jonka tavoitteena oli selvittää keskosuudesta aiheutuvia pitkäaikaisvaikutuksien riskejä ja sitä, miten keskosille syntyviä vaurioita voitaisiin ehkäistä ja heidän psykosomaattista kehitystään tukea.

Suorittaessani post-doc-opintoja St. Louisissa Yhdysvalloissa 1991–1992 havaitsin suuria eroja hoidossa eri vastasyntyneiden osastoilla, erityisesti keskosten kipulääkityksessä sekä suhtautumisessa vastasyntyneiden hoitoympäristöön. Palattuani Helsingin yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden osastolle käynnistin hankkeen, jonka tavoitteena oli huolehtia tehohoidossa olevien keskosten kivunlievityksestä mahdollisimman hyvin tilanteissa, joissa hoitotyö yksin ei riitä lievittämään keskosen kipuja. Hoitotulosten riippumattoman arvioinnin tärkein menetelmä on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT). Ohjasin hankkeessa väitöskirjantekijää, joka teki morfiinin ja synteettisen opioidin, fentanyylin, käyttöä koskevan laajan RCT-tutkimuksen. Fentanyylillä osoittautui olevan vähemmän sivuvaikutuksia kuin morfiinilla, ja nykyisin sitä käytetäänkin niin Helsingissä kuin kansainvälisestikin lyhytaikaiseen kivunlievitykseen. Tutkimuksemme on toistaiseksi ainoa RCT-tutkimus, jossa on verrattu morfiinin ja fentanyylin käyttöä vastasyntyneiden hoidossa, ja siihen viitataan usein. Tutkimuksen myötä käyttöön otettiin myös järjestelmällinen kivunarviointi ja ryhdyttiin toteuttamaan pehmeitä hoitotyön muotoja: vauvojen ylistimuloiminen äänillä ja valoilla lopetettiin eikä nukkuvia vauvoja enää herätetty hoitotoimenpiteiden tekemiseksi.

Muutokset keskosten hoidossa ja erittäin pienten keskosten lisääntyvä eloonjääminen synnytti huolta keskosten psykosomaattiseen kehitykseen liittyvien häiriöiden riskin kasvusta. Käynnistin siksi kansallisen hankkeen, jossa kaikki Suomessa vuosina 1996–1997 syntyneet syntymäpainoltaan alle 1000 gramman vauvat otettiin pitkäaikaisseurantaan. Tutkimusrekisteri laadittiin rinnakkain syntymärekisterin kanssa, ja myöhemmin päätettiin lisätä tietyt tutkimustiedot syntymärekisteriin niin, että vastasyntyneiden keskosten sairauksia ja kuolleisuutta koskevat vuosiraportit voidaan myös jatkossa yhdistää. Vuosina 1996–1997 syntyneistä keskosista on tehty useita tutkimuksia. Ne ovat muun muassa osoittaneet, että jos esikouluikäinen lapsi pelaa audiovisuaalista tietokonepeliä muutaman tunnin viikossa on hänellä puolen vuoden kuluttua parempi äänten erottelukyky, mutta pelaamisella ei havaittu olevan merkittävää vaikutusta oppimiskykyyn. Seurasimme tätä ryhmää murrosikään asti. Tarkoilla neuropsykologisilla kokeilla pystyimme osoittamaan, että vain kolmannes 24.–26. raskausviikolla syntyneistä eloon jääneistä keskosista voitiin todeta täysin normaaleiksi, ja että normaaliälyisilläkin lapsilla oli käyttäytymishäiriöitä ja neuropsykologisia häiriöitä. Lundin yliopiston neonatologian professorina toimiessani olin Etelä-Ruotsin aluevastaavana tutkimuksessa, jossa selvitettiin vuosina 2004–2007 ennen 27. raskausviikkoa syntyneiden lasten tilannetta. Tuolloin oli muutamassa sairaalassa jo ryhdytty antamaan proaktiivista hoitoa 23. viikosta eteenpäin. Syntyneistä keskosista jäi henkiin suurempi osa kuin muissa maissa, mutta neurologisia tai neuropsykologisia poikkeavuuksia on jotakuinkin yhtä paljon kuin samassa suomalaisessa ryhmässä kymmenen vuotta aiemmin, jolloin 23. raskausviikolla syntyneistä keskosista jäi henkiin huomattavasti pienempi osa. Toistaiseksi on epäselvää, miten hoitoa voidaan parantaa niin, että myöhemmin ilmeneviä ongelmia olisi vähemmän. Teimme Helsingin yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden osastolla RCT-tutkimuksen, jossa tarkasteltiin oksidatiivista stressiä lievittävää lääkeainetta (N-asetyylikysteiini). Oksidatiivinen stressi on riskitekijä, joka voi aiheuttaa aivotoiminnan poikkeavuutta. Tutkittavaa ryhmää seurattiin murrosikään asti, mutta vaikutusta psykosomaattiseen kehitykseen ei voitu todeta.

Pehmeiden arvojen toteuttaminen keskosten hoidossa on todettu prognoosin kannalta edulliseksi: vanhempien läsnäolo, ihokosketus (kenguruhoito), hoidolla aikaansaatu kivunlievitys (mukaan luettuna vähemmän kajoavat hoitotoimenpiteet). Meneillään olevassa interventiotutkimuksessa pyrimme selvittämään, onko vanhempien toteuttama kenguruhoito yhdistettynä lauluun/hyräilyyn keskosen kehityksen kannalta parempi kuin nykyisin vallalla oleva hiljainen kenguruhoito. Koottuamme yhteen laulamisen vaikutukset äidin henkiseen hyvinvointiin olemme voineet todeta, että lauluryhmässä on vähemmän ahdistuneisuutta kuin hiljaisessa ryhmässä. Lapsille tehtävän standardisoidun 2-vuotistutkimuksen jälkeen on kiinnostavaa nähdä, onko laulaminen vaikuttanut myönteisesti myös lapsiin.

Signe ja Ane Gyllenbergin säätiö on tukenut toistuvasti Helsingin yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden osaston pitkäaikaista hanketta. Tuki kattaa merkittävän osan hankkeen jatkumiseen tarvittavasta rahoituksesta. Olen sen avulla voinut tarjota kliinisen tutkimuksen tekijöille tutkimusvapaita sekä palkkatukea tutkimussairaanhoitajille. Moniammatillisessa hankkeessa on viisi lääkäriä väitellyt tohtoriksi ja yksi musiikkiterapeutti väittelee tohtoriksi ensi vuonna. Hankkeeseen on osallistunut myös kolme neuropsykologia, ja mielenkiinto keskostutkimusta kohtaan alalla on suurta. Gyllenbergin säätiön myöntämillä apurahoilla on tuettu 80 tieteellisen artikkelin julkaisemista.

Säätiön jatkuva tuki on myös ollut periaatteellinen kannanotto siihen, että hanke on tieteellisesti arvokas ja että kehittyvän teknologian rinnalla hoidossa tulee ottaa käyttöön myös pehmeitä arvoja. Kiitän lämpimästi Signe ja Ane Gyllenbergin säätiötä koko moniammatillisen tutkijaryhmämme puolesta!

Vineta Fellman

Neonatologian emeritaprofessori

Helsingin ja Lundin yliopistot