Vineta Fellman

Stiftelsens mångåriga stipendiat professor emerita i neonatologi Vineta Fellman berättar om sin forskning om prematurfödda barns utveckling samt kenguruvårdens effekt på prematurer:

Stiftelsens projektanslag lade grunden till en långsiktig forskning om prematura barns utveckling i Finland.

Signe och Ane gyllenbergs stiftelse har i två kontinuerliga perioder understött min forskning om prematurfödda barns utveckling och behandlingsstudier för att förbättra prognosen.

Den första perioden var då jag gjorde min doktorsavhandling på 1980-talet i Helsingfors universitetssjukhus. Tekniska framsteg gjorde att intensivvården av nyfödda utvecklades och allt flera att extremprematurer (dvs. födda före 28 veckors graviditet) började överleva. I doktorsavhandlingen utredde jag och medarbetare om man med biokemiska markörer på stress och syrebrist före eller under förlossningen kunde förutsäga om barnet hade hög risk för neurokognitiva avvikelser i 1-2 årsåldern. De viktigaste fynden var att låga Apgar-poäng (0-10 poäng man ger genast efter födelsen för att beskriva allmäntillståndet på basen av andning, hjärtverksamhet, färg, muskelspänst och retbarhet) visar en akut påverkan av födelseförloppet, men inte syrebrist, medan lågt pH i navelsträngens artär är tecken på syrebrist. Ingendera har en robust prognostisk betydelse, vilket ledde till en stor internationell forskningsaktivitet för att hitta bättre riskfaktorer. Både Apgarpoäng och navelartär-pH används fortfarande i klinisk rutin att beskriva den akuta situationen vid födelsen.

Under 1990-talet skedde flera viktiga framsteg inom neonatalvården, surfaktantbehandling infördes för behandling av den typiska sjukdomen (”RDS”, respiratory distress syndrom) i den omogna lungan hos prematura barn, respiratorer och annan apparatur för andningsstöd utvecklades. Efter millennieskifte började man tala om sk. proaktiv vård av extremprematurer och numera behandlas förlossningar och nyfödda aktivt från och med att 23 graviditetsveckor uppnåtts. Alla dessa framsteg motiverade mig att skapa forskningssamarbete för att utreda risken för långtidseffekter hos prematura barn och hur man skulle kunna förhindra skador och stimulera en bra psykosomatisk utveckling.

Under min post-doktorala forskningsvistelse 1991-92 i St. Louis, USA insåg jag hur mycket vården varierar mellan olika neonatalavdelningar, speciellt avseende användnadet av smärtmedicinering och inställningen till miljön där barnet vårdas. Efter återvändandet till neonatalavdelningen vid Helsingfors Universitetssjukhus satte jag igång ett projekt för att ge optimal smärtbehandling åt prematura barn i intensivvård då omvårdsinsatser inte ger tillräcklig lindring. Den gyllene standarden för att objektivt utreda behandlingseffekter sker med randomiserade kontrollerade studier (RCT). Jag handledde en doktorand som utredde i en stor RCT om morfin eller den syntetiska opioiden fentanyl är bättre. Fentanyl visade sig ha mindre biverkningar och det används nu i Helsingfors och internationellt i många länder vid behov av kortvarig smärtlindrig. Tillsvidare är vår studie den enda RCT som jämfört morfin och fentanyl i neonatalvård och den citeras ofta. Läkemedelsstudien förde också med sig att systematisk smärtskattning infördes och man vinnlade sig om mjuka värden i vården, dvs att inte överstimulera barnet med ljud, ljus eller väcka sovande för vårdåtgärder.

Förändringarna i vården och den hela tiden ökande överlevnaden av extremprematurer förde med sig en osäkerhet om den ökade risken för avvikelser i den psykosomatiska utvecklingen. Därför startade jag ett nationellt uppföljningsprojekt med långtidsuppföljning för alla barn födda i Finland åren 1996-97 med en födelsevikt under 1000 g. Vårt forskningsregister fick vi skapa parallellt med födesleregistret och senare beslöts det att vissa forskningsuppgifter skall ingå i födselregistret så att årsrapporter om neonatal morbiditet och mortalitet hos prematura barn kontinuerligt kan sammanställas. Ett flertal studier har gjorts på kohorten från 1996-97, bl.a visade vi att spelande med ett audiovisuellt datorprogram några timmar i veckan i förskoleålder förbättrade diskriminationen av ljud ett halvt år senare men vi noterade ingen tydlig effekt på inlärningen. Kohorten har uppföljts till puberteten och med noggranna neuropsykologiska tester visade vi att bara en tredjedel av överlevande födda i 24-26 gravditetsveckan kunde klassificeras som helt normala, även barn med normal intelligens hade beteendestörningar och neuropsykologiska avvikelser. I egenskap av professor i neontalogi vid Lunds universitet hade jag regionansvar för södra Sverige i en motsvarande studie på barn födda före 27 graviditetsveckor 2004-07. Då hade man börjat tillämpa proaktiv vård från 23 veckor i några sjukhus. Överlevnaden var högre än i andra länder , men andelen barn med neurologiska eller neuropsykologisak avvikelser är ungefär likadan som i vår finska kohort ett decennium tidigare där överlevnaden i vecka 23 var betydligt lägre. På vilket sätt vi ännu bör förbättra vården för att minska senare problem är ännu oklart. Vi har i Helsingfors neonatalavdelning gjort en RCT med ett läkemedel (N-acetylkystein) som minskar oxidativ stress, en riskfaktor för avvikande hjärnfunktion, men vid uppföljning till puberteten såg vi ingen påverkan på psykosomatisk utveckling.

Mjuka värden i vården, dvs föräldranärvaro, hud-mot-hud kontakt (känguruvård), smärtlindring med omvårdnadsåtgärder (inklusive färre och mindre invasiva ingrepp) har visat sig ha en gynnsam effekt på prognosen. Vår pågående interventionsstudie utreder om känguruvård med sång/nynnande av förälder jämfört med tyst känguruvård, som är rutin, leder till en bättre utveckling hos prematura barn. Vi har nu sammanställt resultaten av sångeffekten på mammans psykiska välmåeende och konstaterat mindre ångest i sånggruppen än i den tysta. Det blir intressant att se när alla barn genomgått sin standardiserade 2-års undersökning om sjungnadet har en positiv inverkan på barnet också.

Signe och Ane Gyllenbergs stiftelse har alltså understött detta långvariga projekt inom neonatalvården vid Helsingfors Universitetsjukhus med upprepade anslag. För kontinueten i projektet har understödet utgjort en viktig finansiell andel av kostnaderna. Jag har kunnat finansiera forskningsledigheter åt kliniska forskare med personliga understöd och lönekostnader för forskningssköterskor. I vårt multiprofessionella projekt har fem läkare disputerat och en musikterapeut kommer att göra det nästa år, tre neurospykologer har deltagit och intresset inom området för prematurforskning är stort. Stiftelsens stipendier har understött publiceringen av 80 vetenskapliga artiklar.

Stiftelsens kontinuerliga understöd har också varit ett principiellt ställningstagande att projektet är vetenskapligt värdefullt och att mjuka värden i vården bör implementeras parallellt med teknisk utveckling. Ett varmt tack till Signe och Ane Gyllenbergs stiftelse på hela den multiprofessionella forskargruppens vägnar!

Vineta Fellman

Professor emerita i neonatologi

Helsingfors och Lunds universitet